Dansko: blanket E111 Nemško: Bescheinigung über den Sachleistungsanspruch während eines Aufenthalts in einem Mitgliedstaat, Vordruck E111 Grško: έντυπο Ε111, βεβαίωση δικαιώματος για παροχές σε είδος κατά την διάρκεια προσωρινής διαμονής σε κράτος μέλος Angleško: E111 form, certificate of entitlement to benefits in kind during a stay in a Member State Špansko: certificación de derecho a prestaciones en especie durante la estancia en un Estado miembro, formulario E111 Francosko: attestation de droit aux prestations en nature pendant un séjour dans un Etat membre, formulaire E111 Italijansko: attestato riguardante il diritto alle prestazioni in natura durante la dimora in uno Stato membro, formulario E111 Nizozemsko: formulier E111, verklaring betreffende het recht op verstrekkingen bij verblijf in een Lid-Staat van de EG Portugalsko: atestado de direito às prestações em espécie durante uma estada num Estado-membro, formulário E111